GUVATR(TİROİD)

GUVATR(TİROİD)

TİROİD BEZİ
Tiroid bezi nefes borusunun sağ ve sol tarafında bulunan 20x30 mm boyutunda ve 15-20 gram ağırlığında, T3(Triiyodotironin) ve T4(Tiroksin) hormonlarını sentezleyen iç salgı organımızdır. Tiroid hormon yapımında iyot elementi kullanılır:T3;3 iyot elementi ve T4: 4 iyot elementi içermesi nedeniyle numaralandırma yapılmıştır. T4 kan dolaşımı ile tüm vücutta dağılır. Hücreye girmeden önce T3’e dönüşerek metabolizmada rol alır. Tiroid bezinin hormon yapımı beyinde bulunan hipofiz bezinden salgılanan TSH(Tiroid uyarıcı hormon) tarafından kontrol edilir.

TİROİD BEZİ HASTALIKLARI
Guatr: Tiroid bezi büyümesi
Nodül: Tiroid bezinde mm’den cm’ye kadar değişen boyutlarda, normal dokudan farklı yapıda doku oluşması
Tiroidit: Tiroid bezinin çoğunlukla mikrobik olmayan iltihabi reaksiyonu
Hipertiroidi: Tiroid bezinin fazla çalışması
Hipotiroidi: Tiroid bezinin az çalışması

TİROİD HASTALIĞI GELİŞME RİSKİ
• İyot eksikliği olan bölgelerde yaşayanlar
• Ailede tiroid hastalığı olanlar
• Tip 1 DM, Romatoid artrit ve Pernisiyöz anemi gibi otoimmun hastalığı olanlar
• Gebelik ve doğum sonrası dönem
• Çeşitli nedenlerle baş ve boyun bölgesine radyoterapi uygulananlar
• Lityum ve amiodaron gibi iyot içeren ilaç kullananlar
• İnterferon gibi otoimmun reaksiyona neden olan ilaç kullananlar

TİROİD HASTALIĞI TANISI İÇİN:
1. Hormon ölçümü : Venöz kan örneği saat 08-17 00 arasında aç/tok farketmeden alınarak yapılır. Laboratuvar tarafından verilen referans aralıklarına göre T3-T4 normal veya düşük iken TSH yüksek ise tiroid bezi az çalışıyor kabul edilir. T3-T4 normal veya yüksek iken TSH düşük ise tiroid bezi fazla çalışıyor kabul edilir.
2. Otoantikor ölçümü: Anti tiroid peroksidaz(AntiTPO) ve Anti tiroglobulin(Anti Tg) ölçümlerinin yüksek olması vücudun tiroid bezine karşı reaksiyon gösterdiğini; otoimmun hastalık olduğunu belirtir.
3. Tiroid ultrasonografisi: Ses dalgalarının dokudan geçirgenliği hesaplanarak tiroid bezi boyutu, nodül olup olmadığı; var ise yapısı ve özellikleri değerlendirilir.
4. Tiroid sintigrafisi: Radyoaktif madde verildikten sonra tiroid bezinde tutulma oranına göre tiroid bezi aktivitesi konusunda bilgi verir. Gebelikte ve emzirme döneminde yapılmaz.
5. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi: Ultrasonografi ile tespit edilen ve 1 cm üzerindeki tüm nodüllerde uygulanır. Anestezi olmadan, ince iğne ile az miktarda sıvı basit bir işlemle alınarak patolojik olarak incelenir. Yeterli olmaz ise 3 ay içinde tekrar edilebilir.

TİROİD NODÜLÜ
Toplumun % 40-50’sinde tiroid nodülü olabilir. Birçok kişi farkında olmadan yaşamını sürdürebilir. Her zaman belirti olmayabilir. Başka amaçlarla yapılan görüntüleme teknikleri ile ortaya çıkabilir. Hasta kendisi ele gelen şişliği farkedebilir. Çevresindekiler uyarabilir. Bazen yutkunurken “takıntı” hissi olabilir. Tiroid palpasyonu ve ultrasonografi ile tanı konur. Tiroid nodüllerinin % 50’si sağ ve sol tarafta ve birden fazladır. Eğer TSH referans değere göre düşük ise nodül fonksiyonunu araştırmak için tiroid sintigrafisi yapılır. Radyoaktif maddeyi alan nodül fonksiyone yani tiroid hormon sentezi yapmaktadır: hiperaktif nodül olarak tanımlanır. Radyoaktif maddeyi almayan yani tiroid hormon sentezi yapmayan nodül hipoaktif olarak tanımlanır. Tiroid nodüllerinin % 5 kanser olma olasılığı vardır. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılarak takibe alınır. Tiroid muayenesi ve ultrasonografi 6 ay ara tekrar edilir. Tiroid muayenesinde nodül sert ve hareketi azalmışsa, boyunda lenfadenopati tespit edilirse , ses değişikliği var ise veya ultrasonografi ile nodül boyutunda 1.5 kat artma olması durumunda ince iğne aspirasyon biyopsisi tekrar edilir. Tiroid nodülü tedavisi için, eğer tiroid hormonları normal düzeyde ise ilaç tedavisine gerek yoktur. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi “benign” yani normal doku olarak yorumlanırsa tekrar edilmez. Şüpheli yada “malign” yani kanser odağı olarak yorumlanırsa tedavi olarak ameliyat önerilir. Bazen tiroid bezi boyutu çok artabilir:ses kısıklığı, nefes borusuna bası belirtileri olabilir veya kozmetik nedenlerle ameliyat önerilebilir.

HASHİMOTO TİROİDİTİ
Japon bilim adamı Hashimoto tarafından tanımlanmıştır. Organizma tiroid dokusuna karşı reaksiyon göstererek tiroid bezinde yapı değişikliği oluşturmaktadır. Anti TPO ve Anti Tg düzeylerinin yüksek olması ve ultrasonografik bulgular ile tanı konur. Toplumdaki sıklık % 2 oranındadır. Tanı konulan kişilerin % 95’i kadındır ve her yıl % 5’inde hipotiroidi gelişmektedir. Genetik geçiş özelliği vardır ve 30-50 yaş arasında sıktır Diğer otoimmun hastalıklar ile birlikteliği sıktır: Tip 1 DM, Addison hastalığı, Hipoparatiroidi, Vitiligo, Romatoid artrit, Myastenia Gravis, Pernisiyöz anemi gibi. Sofra tuzlarının iyotlanması ile sıklık artmıştır. Tiroid bezi sert olarak palpe edilir. Hipotiroidi gelişmediği sürece tedaviye gerek yoktur. Takip 1-2 yıl ara ile tiroid hormon testleri ile yapılır. Gebelikten önce mutlaka kontrol önerilir.

HİPOTİROİDİ
Tiroid bezinin az çalışması demektir. T3 ve T4 hormonlarınn dolaşımdaki azlığı metabolizmanın yavaşlamasına yol açar. Kadınlarda ve yaş ilerledikçe sıklık artar.
Hipotiroidi nedenleri:
• Hashimoto tioiditi
• İyot eksikliği
• Ülkemizin bazı bölgelerinde selenyum eksikliği
• Subakut tiroidit
• Tiroid ameliyatı sonrası
• Radyoaktif iyot tedavisi sonrası
• Amiodaron, Lityum, İnterferon, İnterlökin 2 grubu ilaç kullananlar
• Baş ve boyuna radyoterapi uygulanması
• Hipofiz bezi yetersizliği

Doğuştan tiroid hormon yetersizliği
Tiroid bezinin gelişim anormallikleri veya tiroid hormon sentez anormallikleri sonucudur. Türkiyede doğum sonrası bütün bebeklerde topuk kanı ile TSH takibi yapılmaktadır. Eğer TSH 30 µIU/L yüksek ise 1 ay sonra tekrar edilir. Bebek tedavi edilmezse solunum sıkıntısı, dilde büyüme, göbek fıtığı, sarılık, at kişnemesi gibi ağlama, beslenme ve kemik gelişim bozukluğuna yol açar. Çocuklukta, boy kısalığı, el ve yüzde şişlik, sağırlık, zeka geriliği ve nörolojik bulgularla seyreden Kretenizm görülür.

Erişkinde tiroid hormon yetersizliği
Çabuk yorulma, yavaş hareket etme, çok uyuma, çok üşüme, cilt kuruluğu, sarı soluk renk değişikliği, saçlarda dökülme, iştahsızlık, kilo verememe, horlama, kas ağrıları, kabızlık, göz çevresi /el ve ayakta şişlik, ses kalınlığı, depresif ruh hali, zihinsel faaliyetlerde yavaşlama, kadınlarda adet görememe gibi belirtilere yol açar. Tiroid hormon yetersizliği sonucunda
1. Metabolizma yavaşladığı için vücut yağ oranı artar. Su ve tuz tutulumu olur. Vücut ısısı azalır. Vücut ağırlığı % 10’a kadar artabilir.
2. Cilt altı dokuda glikozaminoglikan birikimine bağlı yüzde,el ve ayakta şişlik lur. Karoten A vitaminine dönüşemediği için cilt altında birikir. El içi ve ayakta belirgin sarı renk oluşur. Yağ ve ter bezleri az çalışır. Ciltte kuruluk olur. Saçlar kabalaşır ve çabuk kırılır. Yaygın saç dökülmesi olur.
3. Damar elastikiyeti ve kalp pompalama fonksiyonu ve atım hızı yavaşlar. Hipertansiyon, kalp yetersizliği ve bradikardi gelişir. Hiperkolesterolemi de katkıda bulunarak koroner kalp hastalığı gelişme riski artar.
4. Solunum merkezi uyarılması değiştiği ve kas kuvvet kaybı nedeniyle solunum yüzeyelleşir ve yavaşlar. Dil glikozaminoglikan birikimine bağlı büyür. Uyku apne sendromu gelişir. Horlama olabilir.
5. Sindirim sistemi fonksiyonunda yavaşlamaya bağlı olarak hazımsızlık ve kabızlık gelişir.
6. Mide barsaklardan emilim azlığına bağlı olarak demir, B12 ve folat eksikliğine bağlı anemi gelişir.
7. Pıhtılaşma ve kanama zamanları uzadığı için kanama eğilimi artmıştr.
8. Kas kuvvet kaybı ve eklem fonksiyon bozukluğu olabilir.
9. Konsantrasyon bozukluğu ve unutkanlık olur. Refleksler yavaşlar. Karpal tünel sendromu gelişir.
10. Ergenlik gecikmesi olabilir. Kadınlarda adet düzensizliği, erkeklerde impotans gelişebilir.
11. Depresyon, ileri yaşta ajitasyon görülebilir.

Hipotiroidi taraması yapılması gereken durumlar:
• Ailede tiroid hastalığı olması
• Kadınlarda gebelikte, doğum sonrası ve menapozda
• Tiroid ameliyatı olanlar
• Guatr tespit edilenler
• Tip 1 DM, Addison Hastalığı, Vitiligo gibi otoimmun hastalığı olanlar
• Down Sendromu ve Turner Sendromu
• Demans
• Depresyon
• Lityum ve Amiodaron kullanımı
• Obezite
• İnfertilite
• Biokimyasal olarak hiperkolesterolemi, hiponatremi, transaminaz yüksekliği, kreatinin kinaz yüksekliği, prolaktin yüksekliği tespit edilenler

Tanı: Serbest T4 ve TSH düzeyi değerlendirilir. Tiroid bezi yetersizliğinde T4 normal veya düşük iken TSH artmıştır Nadir görülen hipofiz bezi kaynaklı hipotiroidide TSH düşük veya normal olabilir. Tedavi: Eksik olan hormonu yerine koyma tedavisidir. İnsan doğal tiroid hormonu olarak sabah tek doz ve aç alınır. Doz hesaplaması 1.4-1.8 µgram/kg ile yapılır. Takipte 3-6 ay ara ile TSH düzeyine bakılır. Erişkinlerde TSH 1-2.5 µIU/L olmalıdır. Bebek ve çocuklarda TSH yaşa göre değişir. Gebelikte ilaç ihtiyacı artabilir. Takip 3-4 hafta ara ile yapılır. Serbest T4 ve TSH referans aralığı gebelik ayına göre belirlenir. Kalp hastalığında ve 65 yaş üzerinde düşük doz ilaç başlanarak yaşa göre TSH düzeyine ulaşmak için belirli aralıklarla doz arttırılır.

HİPERTİROİDİ
Tiroid bezinin fazla çalışması demektir. T3 ve T4 hormonlarının dolaşımdaki fazlalığı metabolizmanın hızlanmasına yol açar. Tirotoksikoz tiroid hormon fazlalığını ifade eder. Hipertiroidi nedenleri:
• Graves hastalığı
• Toksik multinodüler guatr
• Otonom toksik nodül
• İyota bağlı hipertiroidi
• Gebeliktekoryonik hormon atrışı
• Struma ovari
• TSH salgılayan adenom
• Tiroid hormon direnci

Tiroiditler ve tiroid hormon alımı hipertiroidi olmadan tirotoksikoza yol açar.
Tiroid hormon fazlalığı
Huzursuzluk, çarpıntı, titreme, güçsüzlük, sinirlilik, heyecanlanma, canlı bakış ve gözlerde büyüme, uykusuzluk, sıcağa daynamama, nemli cilt, saçlarda incelme ve dökülme, iştah artmasına rağmen zayıflama, ishal, bulantı ve kusma, kadınlarda adet görememe, erkeklerde meme büyümesi gibi belirtilere yol açar.

Tiroid hormon fazlalığı sonucunda
1. Tiroid bezi diffüz veya nodüler büyüyebilir.
2. Metabolizma hızlandığı için iştah artmasına rağmen kilo kaybı olur. Vücut yağ oranı azalır ve kas kaybı olur. Vücut ısısı artmıştır.
3. Cilt sıcak, nemli ve ince olarak palpe edilir. Saçlar incelmiştir ve yaygın dökülme olur.
4. Yüksek debili kalp yetersizliği ve taşiaritmiler gelişebilir.
5. Sindirim sistemi fonksiyonunda artmaya bağlı bulantı kusma ve ishal olur. Karaciğer fonksiyon bozukluğu transaminaz yüksekliği ile tespit edilir.
6. Kemik yıkımı artarak hiperkalsemi ve osteoporoz gelişir.
7. Ellerde ince tremor gelişir. Kas güçsüzlüğüne bağlı çabuk yorulma olur. Reflekslerde hiperaktivite vardır. Konsantrasyon azlığı ve uykusuzluk olur.
8. Oligomenore, jinekomasti ve libido azlığı gelişir.
9. Anksiete ve psikoz görülebilir. İleri yaşta demans bulguları olabilir.

Tanı:

• Serbest T3, serbest T4 ve TSH düzeyi bakılır. T3/T4 yüksek ve TSH düşük ise tirotoksikoz tanısı konulur. Nadir görülen TSH salgılayam adenom ve tiroid hormon direncinde TSH normal olabilir.
• Graves hastalığı gibi diffuz veya toksik nodüler guatr ayrımı ve tiroidit tanısı için tiroid sintigrafisi yapılır. Radyoaktif madde dağılım ve tiroid bezi tarafından tutulum oranına göre karar verilir.
• Toksik nodüler guatrda nodül boyut ve özellikleri için ultrasonografi yapılır.
• Graves hastalığı için TRab(TSH reseptör antikoru) ve tiroidit ayrımı için anti TPO ve Anti Tg değerlendirilir.
Öyküde iyot içeren madde ; amiodaron kullanımı ve tomografi yada anjiografi sırasında radyokontrast madde alımı sorgulanmalıdır.
Graves Hastalığı
Vücudun tiroid dokusuna gösterdiği reaksiyon sonucu aşırı hormon sentezi olur. TRab düzeyi ölçülerek tanı konulabilir. İyot fazlalığı otoimmun reaksiyonu tetikleyebilir. Hashimoto tiroiditi gibi diğer otoimmun hastalıklarla birlikte olabilir. Genç erişkin dönemde ve kadınlarda sıktır. Tiroid ultrasonografisinde tiroid bezinde diffüz büyüme vardır. Tiroid sintigrafisinde radyoaktif madde tutulum oranı artmıştır. Tiroid oftalmopatisi eşlik edebilir. Tiroid dokusu ile çapraz reaksiyon gösteren göz kasları ve göz arkası yağ dokusunda otoimmun mekanizmaya bağlı gelişir. Göz öne doğru yer değiştirir, göz hareketleri kısıtlanır, renkli görme ve görme keskinliği etkilenir, göz kapağı tam kapanmayabilir ve gözde ağrı olabilir. Göz doktoru tarafından yapılan muayene ve magnetik rezonans görüntülemeye göre aktivite ve hastalık şiddeti değerlendirilerek kortizon tedavisi veya ileri dönemlerde ameliyat yapılır.

Tiroidit
• Hashimoto tiroiditi başlangıcında
• Subakut tiroidit
• Doğum sonrası tiroidit
• İlaca bağlı tiroidit
• İnfeksiyöz tiroidit
• Radyasyon tiroiditi

Subakut tiroidit ağrılı veya sessiz olabilir. Üst solunum yolu infeksiyonunu takiben 1 ay içinde gelişir. Tiroid sintigrafisinde radyoaktif madde tutulum oranı azalmıştır. Tiroid bezinde sentezlenip depolanan hormonlar dolaşıma katılırlar. Ağrılı ise analjezik, anti-inflammatuvar veya kortizon tedavisi verilir. Hipotiroidi gelişimi açısından takip edilir.

İlaca bağlı tiroidit amiodaron kullanımı sonrası gelişir. İyot içeriğ farklı reaksiyona sebep olabilir: 1. İlaç tiroid bezi yapısında değişiklik oluşturursa tiroid sintigrafisinde radyoaktif madde tutulumu azalır.
2. Eğer ilaç tiroid bezinde otoimmun reaksiyon ile hipertiroidiye neden olursa tiroid sintigrafisinde radyoaktif madde tutulumu artar.

Toksik nodüler guatr

1. Multinodüler: Tiroid bezi sağ ve sol tarafta, birden fazla nodül ultrasonogarfi ile tespit edilir. Tiroid sintigrafisinde hiperaktif ve hipoaktif nodüller olabilir.
2. Solite rnodül: Tiroid bezi sağ veya sol tarafta tek nodül ultrasonografi ile tespit edilir. Tiroid sintigrafisinde nodül hiperaktif nodüldışı kısımlar baskılanmış olarak değerlendirilir.

Tedavi

• İlaç tedavisi: Propiltiyourasil 100-300 mg/gün ve metimazol 10-40 mg/gün dozlarda başlanır. Graves hastalığında 1-1.5 yıla tedavi tamamlanır. 4-6 hf ile tiroid hormon düzeyi değerlendirilerek en düşük dozda devam edilir. Lökopeni ve transaminaz yüksekliği yan etkisi takip edilir. Toksik multinodüler guatrda tiroid hormon düzeyi normal olunca ameliyat önerilir. Gebelikte ilk 3 ay propiltiyourasil sonraki 6 ay metimazol yarı dozda kullanılır.
• Radyoaktif iyot tedavisi: Tiroid sintigrafisi ile radyoaktif madde tutulum oranı yüksek olan ilaç tedavisine dirençli veya ilaç yan etkisi gelişen Graves hastalığında ve soliter toksik nodül tedavisinde uygulanabilir. 18 yaş üzerinde gebe olmayan ve emzirmeyen herkese verilebilir. Graves oftalmopatisi var ise kortizon tedavisi eşliğinde uygulanır.
• Cerrahi tedavi: Toksik multinodüler guatrda ilaç tedavisi ile tiroid hormonları normal olduğunda, ilaç tedavisine dirençli veya ilaç yan etkisi gelişen ve radyoaktif iyot tedavisi yapılamayan Graves hastalığında ve büyük soliter toksik nodülde uygulanır.
Graves hastalığında iyotsuz tuz kullanımı önerilir.
Graves oftalmopatisinde sigara önerilmez..

TİROİD KANSERİ
Tiroid bezinden kaynaklanan patolojik olarak kanser tanısı alan anormal doku oluşmasıdır. Kadınlarda 2 kat sıktır. Her yaşta görülebilir. Radyasyona maruz kalanlarda sıklık artmaktadır; örneğin, Çernobil nükleer santral kazası sonrası Doğu Karadeniz bölgesinde.
Boyunda şişlik olması, lenfadenopati varlığı ve ses kısıklığı gibi belirtiler veya tespit edilen nodülün sert ve hareketsiz olması ve hızlı büyümesi gibi bulgularla ortaya çıkabilir. Herhangibir yakınmaya sebep olmadan tiroid nodül takibi sırasında yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ile tespit edilebilir. Ailede tiroid kanser öyküsü olması , baş boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması, erkek cinsiyetinde, 20 yaş altı ve 65 yaş üstünde tespit edilen nodüllerde risk artmaktadır.
Tanı için şüpheli nodülden ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Patolojik olarak 4 tip tiroid kanseri değerlendirilir. Papiller ve folliküler tip diferansiye tiroid kanseri olarak sınıflandırılır. Diğer kanserlere göre yaşam beklentisinin en yüksek olduğu kanser tipidir.
1. Papiller tip: Tiroid kanserleri içinde % 75-80 oranında tespit edilir. En sık 30-40 yaş arasında rastlanır. Lenf bezi yoluyla yayılır. Yaşam boyu sessiz kalarak herhangibir belirti ve bulgu oluşturmayabilir.
2. Folliküler tip: Tiroid kanserleri içinde % 11-15 oranında tespit edilir .Sıklık 50 yaş üzerinde artar. Tiroid bezi çevresine lokal yayılım yapar: kas ve nefes borusu gibi. Hematojen yol ile organ yayılımı olur. En sık akciğer ve kemik metastazı olur.
3. Medüller tip: Tiroid kanserleri içinde % 6-8 oranında tespit edilir.Tanı konulan olguların % 25 aileseldir. Kalsitonin salgısı yüzde kızarıklık ve ishale yol açar.
4. Anaplastik tip: Diferansiye olmayan tiroid kanseri olarak sınıflanır. Tanı konulduğunda lokal yayılım vardır. Klinik bulgular saatler içinde ilerleyebilir.

Tedavi
• Tiroid bezi, eğer var ise lokal yayılım ve lenf bezi yayılımı ameliyat ile alınır.
• Hastanın yaşı, cinsiyet, patolojik hücre tipi ve tümör boyutu ve yayılımına göre risk belirlenerek e şüpheli kalan doku için ameliyattan 4-6 hf sonra radyoaktif iyot tedavisi uygulanır.
• Levotiroksin ile hormon replasman tedavisi yapılır. İlaç dozu TSH düzeyine göre ayarlanır. TSH düzeyi tümör tipi, boyutu ve yayılımına göre belirlenir.
• Takip yaşam boyu devam eder. Diferansiye tiroid kanserlerinde tiroglobulin ölçümü yapılır. Tiroglobulin tiroid dokusunda tiroid hormonu ile birlikte sentezlenir. Tiroglobulinin artması tiroidkanserinin nüksünüveya yayılımını gösterir. Tüm vücut İyot sintigrafisiile tarama yapılır.
• Tiroid Medüller kanserinde takip Kalsitonin düzeyi ölçülerek yapılır. Eğer Kalsitonin yüksek ise Somatostatin analog sintigrafisi ile tüm vücut taraması yapılır.